Implementación e interpretación de pruebas serológicas para Sars CoV-2


Recomendaciones prácticas de la American Association for Clinical Chemistry (AACC) para implementar e interpretar las pruebas serológicas de SARS-CoV-2 EUA y LDT en laboratorios clínicos. Zhang YV, Wiencek J, Meng QH, Theel ES, Babic N, Sepiashvili L, et al. Clin Chem. 2021 Mar 24;hvab051. doi: 10.1093/clinchem/hvab051.


Resumen


Antecedentes: el laboratorio clínico sigue desempeñando un papel fundamental en el manejo de la pandemia de coronavirus. Se han puesto a disposición numerosos ensayos serológicos con autorización de uso de emergencia (EUA) y pruebas desarrolladas en laboratorio (LDT) de la FDA. Las características de rendimiento de estos ensayos y su utilidad clínica se siguen definiendo en tiempo real durante esta pandemia. La AACC convocó a un panel de expertos de los laboratorios de química clínica, microbiología e inmunología, la industria del diagnóstico in vitro (IVD) y las agencias reguladoras para brindar recomendaciones prácticas para la implementación e interpretación de estas pruebas serológicas en laboratorios clínicos.


Contenido: Se discuten las plataformas y las pruebas serológicas EUA actualmente disponibles, la información sobre el diseño del ensayo, las clases de anticuerpos, incluidos los anticuerpos neutralizantes, y las respuestas inmunes humorales al SARS-CoV-2. La verificación y validación de EUA y LDT se describen junto con el enfoque de gestión de la calidad. Se describen cuatro indicaciones para las pruebas serológicas. También se recomiendan la interpretación de resultados, los comentarios de informes y el papel de las pruebas ortogonales.


Resumen: Este documento tiene como objetivo proporcionar una referencia completa para que los profesionales de laboratorio y los trabajadores de la salud implementen adecuadamente los ensayos serológicos del SARS-CoV-2 en el laboratorio clínico e interpreten los resultados de las pruebas durante esta pandemia. Dada la ocurrencia más frecuente de brotes asociados con patógenos respiratorios o transmitidos por vectores, este documento será un recurso útil para planificar escenarios similares en el futuro.


Índice abreviado:


• SARS-CoV-2 y la respuesta inmune humoral. Blancos antigénicos. Clases de anticuerpos. Cinética de anticuerpos. Cinética de anticuerpos en poblaciones especiales


• Pruebas serológicas EUA. Diseños de ensayo. Características de las pruebas serológicas EUA


• Utilidad clínica y limitaciones de las pruebas serológicas del SARS-CoV-2. Diagnóstico. Fabricación y donación de plasma convaleciente. Estudios epidemiológicos y de sero-prevalencia. Desarrollo y evaluación de vacunas.


• Verificación del rendimiento de los ensayos EUA. Requisitos regulatorios y de acreditación. Colección de muestra. Exactitud. Precisión. Rango reportable.


• Validación de pruebas desarrolladas en laboratorio. Requisitos regulatorios y de acreditación. Especificidad de clase de anticuerpos. Colección de muestra. Establecimiento de límites de ensayo. Especificidad analítica.


• Otras consideraciones sobre la implementación del ensayo EUA. Gestión de la calidad. Consideraciones pre-analíticas.


• Interpretación de los resultados de las pruebas serológicas. Sensibilidad y especificidad. Prevalencia de enfermedades. Comentarios para los resultados de la prueba.


• Pruebas ortogonales. Selección de prueba OTA. Reporte e interpretación de resultados OTA.


• Seguridad de laboratorio


Aclaraciones


A continuación aclararemos algunos términos mencionados en el artículo de la AACC, tomando las definiciones de la FDA dado que las mismas fueron las utilizadas en dicho trabajo.


Autorización de uso de emergencia (Siglas en inglés Emergency Use Authorization EUA)


Consiste en decisiones regulatorias para lograr la disponibilidad de tecnologías sanitarias (entre ellas medicamentos) en situaciones consideradas como emergencias de salud pública. Estas AUE se emplean cuando no hay alternativas aprobadas y disponibles que sean adecuadas; lo que implica una autorización con datos parciales de ensayos clínicos y el compromiso de completarlos, además de continuar con el monitoreo y la vigilancia, una vez otorgada. La FDA explica que la EUA permite “el uso de productos médicos no aprobados (o usos no aprobados de productos médicos aprobados) para diagnosticar, tratar o prevenir enfermedades graves o potencialmente mortales causadas por agentes amenazantes en respuesta a una declaración de emergencia de salud pública para la cual no existen alternativas adecuadas, aprobadas y disponibles”. Para emitir una EUA, la FDA debe determinar, entre otras cosas, que los beneficios conocidos y potenciales de un producto superan sus riesgos conocidos y potenciales. En el caso de la Argentina, la Administración Nacional de Medicamentos y Tecnología Médica (ANMAT) detalla: “Para el caso de emergencias o cuando las condiciones sanitarias hagan necesaria la disponibilidad de vacunas en desarrollo o de reducida disponibilidad de datos de seguridad y eficacia, las mismas podrán ser autorizadas conforme al procedimiento específico establecido por esta administración a fin de evaluar las condiciones de riesgo/beneficio para la disponibilidad del producto en el marco de la estrategia que fije nuestro país”.


Algoritmo de prueba ortogonal (Siglas en inglés Orthogonal Testing Algorithm, OTA)


Se trata de un conjunto de algoritmos que constituyen una herramienta estadística para contribuir a la validación de métodos de testeo para el diagnóstico de enfermedades. El algoritmo de ortogonalización es una secuencia de transformaciones elementales que utiliza un método matricial (de matrices matemáticas), en la cual se calcula la matriz de Gram de los vectores originales y se transforman simultáneamente los vectores y su matriz de Gram, hasta que se convierte una matriz diagonal. Existen varios algoritmos matemáticos dentro de las OTA y cada sistema diagnostico debe encontrar el algoritmo más apropiado de acuerdo al diseño experimental. Un ejemplo de diseño experimental es el diagnostico serológico para la detección del SARS-CoV-2, en el cual los resultados de las pruebas serológicas deben interpretarse en el contexto de los valores predictivos esperados, positivos y negativos. El valor predictivo positivo debe optimizarse, especialmente si los resultados se van a comunicar a las personas, de las siguientes maneras: Asegurar un valor predictivo positivo alto (p. Ej., 95%) eligiendo pruebas con una especificidad suficientemente alta (p. Ej.,> 99,5%) y analizando personas o poblaciones con una alta probabilidad previa a la prueba de tener anticuerpos (p. Ej., Personas con antecedentes de síntomas compatible con COVID-19 o que están expuestos a áreas o instituciones que experimentan brotes), si no se puede garantizar un valor predictivo positivo alto con una sola prueba, se puede utilizar un algoritmo de prueba ortogonal (en el que las personas que inicialmente dan positivo en la prueba se someten a una segunda prueba. Los algoritmos ortogonales efectivos generalmente se basan en probar una muestra de paciente con dos pruebas, cada una con características de diseño únicas)


Prueba desarrollada en laboratorio (Siglas en inglés Laboratory Developed Test, LDT)


Es un tipo de prueba de diagnóstico in vitro que se diseña, fabrica y utiliza dentro de un solo laboratorio. Las LDT se pueden utilizar para medir o detectar una amplia variedad de analitos (sustancias como proteínas, compuestos químicos como glucosa o colesterol, o ADN), en una muestra tomada de un cuerpo humano. Algunas LDT son pruebas relativamente simples que miden analitos individuales, como una prueba que mide el nivel de sodio. Otras LDT son complejas y pueden medir o detectar uno o más analitos. Por ejemplo, algunas pruebas pueden detectar muchas variaciones de ADN a partir de una sola muestra de sangre, que se puede utilizar para ayudar a diagnosticar una enfermedad genética. Se pueden medir varios niveles de sustancias químicas para ayudar a diagnosticar el estado de salud de un paciente, como los niveles de colesterol o sodio. Si bien los usos de una LDT a menudo son los mismos que los usos de las pruebas de diagnóstico in vitro autorizadas por la FDA o aprobadas por la FDA, algunos laboratorios pueden optar por ofrecer su propia prueba. Por ejemplo, el laboratorio de un hospital puede ejecutar su propio análisis de vitamina D, aunque existe una prueba de vitamina D aprobada por la FDA actualmente en el mercado. La FDA no considera que los dispositivos de diagnóstico sean LDT si están diseñados o fabricados total o parcialmente fuera del laboratorio que los ofrece y los utiliza. Las LDT son importantes para el desarrollo continuo de la medicina personalizada, por lo que es importante que los diagnósticos in vitro sean precisos para que los pacientes y los proveedores de atención médica no busquen tratamientos innecesarios, retrasen los tratamientos necesarios o se expongan a terapias inapropiadas.


Bibliografía


En ingles


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En español


1: Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Consenso sobre el uso de pruebas diagnósticas para SARS-COV-2. Versión final – 23 de septiembre 2020. Disponible en: https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2020-09/covid-19-consenso-sobre-uso-de-pruebas-diagnosticas-para-sars-cov-2.pdf


2: Benadof D, Prieto C, Selman C, Tapia C. Recomendaciones para la prueba de anticuerpos contra SARS-COV 2 (COVID19). Sociedad Médica de Laboratorio Clínico (Chile). Julio 2020. Disponible en: https://smlc.cl/blog/2020/07/04/822/

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