Dr. Mauro BrangoldAsí lo advierten los sanitaristas argentinos ante un sistema de salud ineficaz e inequitativo que hace un uso ineficiente de los recursos disponibles.
FABAinforma entrevistó al Dr. Mauro Brangold, médico adscripto a la Dirección del Hospital General de Agudos Juan A. Fernández de CABA, Magíster en gerenciamiento y administración en sistemas y servicios de salud y docente de la Universidad Favaloro, quien nos dio su punto de vista de las características del sistema de salud argentino. Brangold, que es autor del término “tragedia sanitaria” para describir la crisis terminal del sistema sanitario argentino, puntualiza “la pandemia lo único que hizo fue poner en evidencia que el sistema es débil, injusto, inequitativo, ineficiente y que daña, enferma y mata”.
Sin embargo, Brangold tiene esperanzas: “Poner en la agenda el tema es discutir soluciones más allá de los intereses sectoriales”, dijo. Y consideró que “urge una transformación de fondo para evitar que se enfermen los más vulnerables, los que menos tienen”.
La crisis del Sistema de salud en el país no es una descripción de la realidad, más allá de lo que la medicina sanitaria pueda observar o analizar a partir de los indicadores principales. Esta crisis no es reciente, ni surge como resultado de la pandemia de COVID. Es una crisis sostenida en el tiempo como resultado de varias circunstancias que puedo resumir así:
La Argentina es un país federal por conformación originaria. Este factor determina que la Salud es una de las facultades no delegadas al poder central (gobierno nacional) por las provincias que construyeron las bases como país, y tal se puede leer en el contenido del preámbulo. Esta condición obliga a considerar las obligaciones de cada jurisdicción. Por otro lado, esta condición de federal y facultad no delegada condiciona las decisiones que se pretendan en términos de unificación, dejándolo librado a cada territorio, condicionando de esta manera la rectoría y gobernanza del sistema de salud, teniendo en cuenta que la salud NO SE CONSIDERA como POLITICA de ESTADO, siendo en el mejor de los casos un argumento de campaña electoral, no respetado en el ejercicio del poder. El otro aspecto es la historicidad en cuanto al proceso de conformación del sistema de salud en la Argentina, mostrando una segmentación y fragmentación extrema que impactó en todos los niveles, aumentando los costos de no calidad, evidenciando alta ineficiencia.
Otro considerando es la “desjerarquización” del hospital público (término que hace referencia a todos los servicio de salud) devenido por tres elementos: la desactualización tecnológica, la falta de inversión en infraestructura edilicia y la débil formación en gestión de los directivos y jefes de servicio.
El hospital como organización es una o quizás la más compleja de todos los sectores de la economía. Se producen tanto unidades sanitarias (consultas, egresos, partos, etc.) como residuos patogénicos. Se observan procesos de cuidados, de atención, de gestión, que ponen en cierne relaciones interpersonales como interjurisdiccionales e intersectoriales. Se manejan catálogos complejos y extensos (10.000 códigos de enfermedades, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, medicamentos de uso habitual y de alto costo, insumos, descartables, implantables, etc.) Y desde esta perspectiva dirigen los hospitales el cirujano más experto en su especialidad o el médico más reconocido desde lo académico.
Otra causa de la situación actual es la brecha entre las necesidades reales y la planificación estratégica/ operativa. Así por ejemplo, la mayor concentración de oferta de turnos para acceder a los servicios es en la mañana, mientras la población trabaja, concurre a llevar a los chicos al colegio, etc.
En este mismo orden, se ubica el paradigma aun reinante en donde el médico, la enfermedad y el hospital son los ejes del sistema sin darle el lugar protagónico al sujeto de cuidado (persona con derechos), sana o enferma; a la transferencia de la capacidad de decisión del sistema al ser humano, lo que evidencia la pobre promoción de la salud en contraposición con el desarrollo de propuestas terapéuticas de altísimo costo.
En el análisis de las brechas hay una con singularidad destacada; que es la distancia entre el narrativo del derecho (cuerpo profuso y extenso) y el debido cumplimiento con base poblacional universal y equivalente, habilitando a gran escala la decisión judicial (“judicialización de la salud”), resolviendo el “caso” por encima de la población, destinando recursos, que por definición son escasos (teoría de la sábana corta), aumentando la inequidad y la ineficiencia del sector sanitario.
Por último, la Argentina gasta en salud cerca del 10% del PBI (dentro del rango de países con alto gasto), con indicadores de impacto y resultado muy malos (gasto de bolsillo, costos de no calidad, etc.). Listas de espera de muchos meses, capacidad ociosa en los servicios públicos, ineficacia en la respuesta, alto nivel de insatisfacción en la población, etc.
En resumen, se trata de ausencia de rectoría, federalismo sin actores con gobernanza y con poder normativo, segmentación y fragmentación, judicialización, acceso por privilegio (económico o de contacto), costos de no calidad; falta de trabajo en red, abordaje unidisciplinario y de alta especialización (de base individual, médico hegemónico, hospitalo-céntrico y orientado a la curación de la enfermedad) versus un modelo basado en la promoción, la prevención y la rehabilitación (interprofesional de base poblacional, con promoción y prevención).
Multiempleo, igualdad entre quienes trabajan adecuadamente con aquellos que usufructúan al máximo los beneficios de la estabilidad laboral, falta de reconocimiento remunerativo, sobreexigencia a los integrantes de los equipos de salud en un contexto de sistema de salud asistémico y con déficits estructurales. Malas condiciones de trabajo que determinan enfermedad en ocasión al trabajo (obesidad, adicciones, depresión, abortos espontáneos, etc.). Desasosiego y frustración (motivación negativa), fatiga laboral (burnout). Diseños curriculares viejos, no orientados a la adquisición de competencias, sino a la acumulación de información. Pobre desarrollo de la simulación como estrategia superadora de una enseñanza y evaluación de competencias. Por ejemplo casi ningún plan de estudios de la carrera de medicina hace énfasis en la comunicación en salud, el trabajo en equipo, el liderazgo efectivo, etc. Emigración en búsqueda de mejores condiciones de trabajo, a diferencia del pasado donde se viajaba a perfeccionarse para regresar al país. Muy mala distribución geográfica con zonas de alta concentración y zonas despobladas de recursos. Violencia hacia el equipo de salud.
Inoportuno que determina tres consecuencias, diagnósticos tardíos, tratamientos más costosos y peor calidad de vida. Con poca incorporación de los cuidados domiciliarios y a la rehabilitación, en todas sus dimensiones, por lo que se pierden chances de recuperación o salvaguarda de capacidades residuales, incrementando secuelas graves. Inequitativo y desigual: los que más pueden más acceden a los servicios, y los más vulnerables (indicadores sociales, pobreza, discapacidad, etc.) menos acceden. Servicio inseguro, que incluso pueden causar daño, enfermedad y muerte. Servicios públicos expulsivos, que obligan a retrasar los tratamientos o a un incrementar el gasto directo de bolsillo. Ineficiencia del sector público con un proceso de recupero ante tercero pagadores con baja tasa de identificación de cobertura, documentación clínico incompleta, ítems no facturados, etc. Y servicios privados de costo elevado.
Porque los políticos no ven un beneficio electoral de corto plazo, los impactos de fondo en el ámbito de la salud son de largo plazo.
Si se invierte en prevención para evitar la enfermedad, los impactos se verían luego de los periodos de cuatro años de gobierno. Es más visible una ruta, una bicisenda, que la mejora en la calidad de vida de la población, en términos de anuncios de campaña.
Porque una población enferma es más vulnerable y de esta manera se somete al poder de turno.
Porque un enfermo y su entorno necesitan del Estado para sostener el proceso mórbido y de esta manera se limita la libertad. No hay condición más esclavizante que la enfermedad, ya que restringe la voluntad y condiciona cualquier decisión, incluso la pérdida del patrimonio personal o familiar (gasto catastrófico sanitario).
Porque los gobernantes no cumplen sus compromisos electorales más allá de las obligaciones derivadas de la ley. De manera contradictoria además, el estilo legislativo de nuestro país es legislar sin garantiza los recursos necesarios, así hay leyes que no se cumplen pero que el legislador que las promueve se vanagloria.
En primer lugar fortalecer la rectoría y gobernanza de base federal. COFESA EJECUTIVO. Acuerdo federal con compromiso interjurisdiccional. Consolidar redes integrales de servicios de salud de acceso por complejidad creciente y decomplejización decreciente, incorporando nuevas tecnologías al cuidado de la salud (telesalud); incrementar los cuidados domiciliarios y fortalecer la rehabilitación, precoz, institucional y basada en la comunidad. Incrementar la armonía interjurisdiccional (nación – provincia – municipios) e intersectorial (salud – educación, salud – ambiente, salud – justicia, salud – trabajo). En este orden servicios públicos de gestión municipal orientados a más promoción y prevención, servicios provinciales destinados al diagnóstico y tratamiento y los nacionales (modelo SAMIC, Empresa pública, etc.) perfilados a la alta complejidad y resolución.
Es necesario actualizar los diseños curriculares, acortando los periodos de grado (licenciatura en medicina 4 años), proponiendo modelos integrados (Aprendizaje Basado en Problemas, Aprendizaje Basado en Retos) e interprofesionales (materias transversales a las carreras, comunicación en salud, salud pública, salud basada en valores, atención primaria de la salud, etc.). Digitalizar la salud (telesalud, telemedicina, teleeducación, tele gestión). Mejorar las condiciones de trabajo, desde los entornos hasta la dinámica (evitar las 24 horas de guardia, el multiempleo, orientando hacia un monoempleo con todo el desarrollo de la docencia, la investigación y la asistencia), debidamente remunerado a los méritos (formación) y responsabilidad (salud, vida y muerte). Y además, incrementar la participación social (experiencia del paciente, cogestión local de salud, etc.), generando más autonomía, más apropiación de las decisiones sobre su cuerpo, su salud, su vida y su muerte.
Si, ya que, sin una transformación de fondo, evolutiva, la crisis será una tragedia. Veremos cómo se enferman los más vulnerables, los que menos tienen, nos enfermamos de patologías que no deberíamos enfermamos. Reproduciremos evoluciones naturales de la enfermedad del pasado. Seremos partícipes necesarios de cómo el mundo evoluciona hacia mejores tratamientos, más seguros (cirugía robótica, medicina fetal, etc.) y nuestro sistema continúa tratando tuberculosis pulmonar, desnutrición crónica infantil, patología congénita no detectada pero prevenible, etc.
